工傷保險知識解讀

發(fā)表時間： 2017-04-17 10:00 來源：平臺管理 　　

一、工傷一般如何認定？有哪些情況可以認定為工傷？

　　答：工傷認定是社會保險行政部門依據法律法規(guī)的規(guī)定對職工因事故傷害或者患職業(yè)病是否屬于工傷或者視同工傷給予定性的行政確認行為。法規(guī)規(guī)定，由社會保險行政部門承擔工傷認定任務。

　　用人單位應當在職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病后的第一個工作日，通知統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門及其參保的社會保險經辦機構，并自事故傷害發(fā)生之日或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按照前款規(guī)定提出工傷認定申請的，該職工或者其近親屬、工會組織自事故傷害發(fā)生之日或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

　　按照“職能下放、方便群眾”的原則，為進一步規(guī)范和理順我市工傷認定工作，自2014年7月1日起，本市工傷認定業(yè)務實行屬地管理，工傷認定受（辦）理業(yè)務統(tǒng)一由各區(qū)（縣級市）人力資源和社會保障行政部門承擔。

　　職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；4、患職業(yè)病的；5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

　　職工有下列情形之一的，認定為視同工傷：1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時之內經搶救無效死亡的；2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3、因工作環(huán)境存在有毒有害物質或者在用人單位食堂就餐造成急性中毒而住院搶救治療，并經縣級以上衛(wèi)生防疫部門驗證的；4、由用人單位指派前往依法宣布為疫區(qū)的地方工作而感染疫病的；5、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

　　職工盡管有符合上述規(guī)定的情形，但是只要有下列情形之一的，就不得認定為工傷或者視同工傷：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自殘或者自殺的；4、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　二、工傷醫(yī)療費如何支付？

　　答：職工發(fā)生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

　　三、工傷保險待遇包括哪些?

　　答：工傷保險待遇項目，按照內容可分為三大類：一是醫(yī)療救治和康復期間的待遇；二是一次性經濟補償待遇；三是生活保障的長期待遇。其中: 醫(yī)療救治和康復期間的待遇包括：1、工傷醫(yī)療和康復待遇；2、住院伙食補助待遇；3、停工留薪期待遇。一次性的工傷保險待遇包括：一次性傷殘補助金；一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金；一次性工亡補助金生活保障的長期待遇包括：一是傷殘津貼；二是生活護理費；三是供養(yǎng)親屬撫恤金

　　工傷保險待遇項目，按照支付渠道可區(qū)分為：

　　1、從工傷保險基金中支付的項目

　?。?）治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　（2）住院伙食補助費。職工住院治療工傷、康復的伙食補助費由工傷保險基金按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)因公出差伙食補助標準的70%支付。

　?。?）經批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費。

　?。?）安裝配置傷殘輔助器具所需費用。

　?。?）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費。工傷職工已經被鑒定為一級至四級傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，由工傷保險基金按照工傷職工生活自理障礙等級支付生活護理費。生活護理費以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一定比例按月計發(fā)，標準為：一級為60%，二級為50%，三級為40%，四級為30%。生活護理費每年按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資增長同步調整。

　?。?）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼。標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資。五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資。七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。

　　一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼由工傷保險基金按月支付，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

　?。?）終止或者解除勞動合同時，按規(guī)定應當享受的一次性醫(yī)療補助費。標準為：五級傷殘為10個月的本人工資，六級傷殘為8個月的本人工資。七級傷殘為6個月的本人工資，八級傷殘為4個月的本人工資，九級傷殘為2個月的本人工資，十級傷殘為1個月的本人工資。

　?。?）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金。職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應當高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按照國務院社會保險行政部門的規(guī)定執(zhí)行。（三）一次性工亡補助金標準為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

　　2、由用人單位支付的工傷保險待遇項目：

　?。?）治療工傷期間的工資福利，即停工留薪期待遇。職工因工傷需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期根據醫(yī)療終結期確定，由勞動能力鑒定委員會確認，最長不超過24個月。

　?。?）五至六級工傷職工的傷殘津貼。保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。

　　（3）終止或者解除勞動合同時，按規(guī)定應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為：五級傷殘為50個月的本人工資，六級傷殘為40個月的本人工資。七級傷殘為25個月的本人工資，八級傷殘為15個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為4個月的本人工資。

　　四、工傷職工有哪些情形之一的，應當停止享受工傷保險待遇？

　　答：（一）喪失享受待遇條件的；（二）拒不接受勞動能力鑒定的；（三）拒絕治療的。

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